4 bệnh nhân ngưng tim 1 đêm, 2 người chết: Lời cảnh báo về thiếu quy trình trong y tế

Vào một đêm ở bệnh viện Nebraska (Mỹ), đội cấp cứu nội viện được gọi đến cấp cứu 1 người bệnh ngưng tim. Không lâu sau đó, một cuộc gọi cấp cứu khác lại đến. Rồi lại reng…reng…

Trong đêm tối đó, đội đã vất vả chạy khắp nơi trong bệnh viện để cấp cứu hồi sức cho cả thảy 4 bệnh nhân ngưng tim .

Hầu hết trong các trường hợp tại bệnh viện ở Nebraska, 2 ca cấp cứu nội viện có thể xảy ra trong đêm, nhưng hiếm khi nào vượt quá 3. Thật là bất thường khi có đến 4 trường hợp ngưng tim trong thời gian ngắn như vậy. Một cuộc điều tra đã được thực hiện để làm sáng tỏ sự bất thường này.

Như thường lệ, khoa Dược nhận cấp phát thuốc cho người bệnh các khoa. Dược sĩ đã nhận 4 chỉ định pha thuốc Metronidazol từ khoa nội trú. Đêm đó, có 4 bệnh nhân được thực hiện Metronidazol theo chỉ định của bác sĩ. Nhưng sự cố đã nhanh chóng xảy đến khi cả 4 người này được truyền Mivacron thay vì Metronidazol

Mivacron là thuốc gây giãn cơ dẫn đến ngừng hô hấp. Lỗi này được đổ cho khoa Dược và dược sĩ trực của đêm đó. Mọi tội lỗi đổ dồn vào họ.

Thế nhưng khi cuộc điều tra kết thúc, các quy trình sai sót đã lộ ra. Chính nó đã dẫn đến chuỗi nhầm lẫn chết người như vậy:

Ảnh minh họa

- Thứ 1, các nhãn trên thuốc được in quá nhỏ, dược sĩ và điều dưỡng khó nhận thấy và kiểm tra.

- Thứ 2, thuốc Mivacron mới được nhận về khoa Dược, dược sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm, kiến thức về thuốc này.

- Thứ 3, khoa Dược quên thông báo cho các dược sĩ về loại thuốc mới nhập về này.

- Thứ 4, các thuốc này để gần nhau trên kệ thuốc vì cùng thứ tự ABC…M… dễ gây nhầm lẫn, thiếu sự phân biệt – cảnh báo giữa các nhóm thuốc

- Thứ 5, thiếu sót kiểm tra lại khi phát thuốc đến các khoa nội trú.

Và sai sót đã xuyên qua các hàng rào phòng ngừa, gây ra hậu quả nghiêm trọng cho 4 bệnh nhân.

Hai bệnh nhân được cấp cứu thành công, hai người khác tử vong vì sai sót trên.

Khi một sai sót nghiêm trọng xảy ra, nó gây ra các tổn hại nặng nề.

Các nhân viên y tế không hề mong muốn người bệnh mình phải gánh chịu hậu quả từ các sai sót, sự cố y khoa . Khi nó xảy ra, các cá nhân liên quan đến sai sót thường tự chất vấn mình "Sao mình lại làm điều đó ? Tại sao mình không kiểm tra lại 1 lần nữa cho kỹ hơn?" Rất nhiều bác sĩ và các đồng nghiệp của họ đã suy sụp từ các sai lầm nghiêm trọng này.

Điều cần làm là xây dựng quy trình và kiểm soát quy trình chặt chẽ, thiết lập hàng rào kín kẽ để tránh lặp lại các sai sót đau thương trên.

(CLB Quản lý chất lượng - An toàn người bệnh)

*Trích Patient guide to prevent medication errors