Nỗi lo... vượt quỹ

Đến thời điểm này, Đồng Nai chưa xảy ra tình trạng âm quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) như nhiều địa phương khác, nhưng tình trạng vượt quỹ, vượt trần BHYT cũng đã xảy ra ở cơ sở khám, chữa bệnh.

Từ khi thông tuyến huyện bảo hiểm y tế, Bệnh viện quốc tế chấn thương chỉnh hình Sài gòn - Đồng Nai luôn đông bệnh nhân đến khám, chữa bệnh. Ảnh: Đ.Ngọc

Trong những ngày qua, nhiều bệnh nhân có thẻ BHYT ở Bệnh viện đa khoa Đồng Nai bức xúc vì không được tiếp tục đăng ký tham gia khám, chữa bệnh ban đầu khi thẻ cũ hết hạn, vì trước đây việc đăng ký mua thẻ BHYT tuyến tỉnh khá dễ dàng, còn hiện nay đã bị siết lại. Nguyên nhân chính là do Bệnh viện đa khoa Đồng Nai là một trong những bệnh viện vượt quỹ BHYT nhiều nhất tỉnh.

Siết đăng ký vào bệnh viện tỉnh

TS.BS Phan Huy Anh Vũ, Phó giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Bệnh viện đa khoa Đồng Nai, cho biết trước đây chỉ cần bệnh viện xác nhận bệnh nhân bị bệnh mãn tính là được mua thẻ BHYT tại bệnh viện. Tuy nhiên, theo hướng dẫn mới nhất của Bảo hiểm xã hội tỉnh, để đăng ký tham gia BHYT tại bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh nhân phải đến khám, có bệnh thuộc danh mục bệnh mãn tính cần điều trị dài ngày do Bộ Y tế quy định và phải có bệnh án ngoại trú. Thực tế, nếu áp dụng đúng danh mục bệnh mãn tính cần chữa trị dài ngày, có nhiều người không đủ điều kiện để được bệnh viện xác nhận, ngay cả bệnh huyết áp cao cũng không đủ điều kiện. Nếu xác nhận sai, bệnh viện sẽ bị cơ quan bảo hiểm xã hội xuất toán toàn bộ chi phí điều trị cho bệnh nhân.

Bệnh viện đa khoa Đồng Nai có 46% số thẻ bảo hiểm y tế được phân bổ thuộc đối tượng hộ gia đình. Trong ảnh: Người dân làm thủ tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai.

Còn theo Bảo hiểm xã hội tỉnh, nguyên nhân siết lại quản lý như trên là do trong thời gian qua, một số bệnh viện tuyến tỉnh xác nhận bệnh mãn tính không chính xác nên nhiều người không đủ điều kiện đăng ký khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh vẫn có thể mua được thẻ BHYT, khiến đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình tại các bệnh viện tuyến tỉnh tăng cao. Số lượng thẻ BHYT của người tham gia theo hộ gia đình chiếm tỷ lệ quá cao so với tổng số thẻ đăng ký ban đầu từ 36-46%. Đây là những đối tượng có tần suất khám, chữa bệnh cao nên một số bệnh viện tuyến tỉnh xảy ra tình trạng vượt quỹ, vượt trần cao.

Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Lê Ngọc Mai cho biết tình trạng vượt quỹ, vượt trần BHYT không chỉ xảy ra ở cơ sở y tế công lập mà cả cơ sở y tế ngoài công lập. Nguyên nhân là do tác động của việc điều chỉnh tăng giá viện phí, một số cơ sở khám, chữa bệnh lạm dụng chỉ định thuốc, dịch vụ y tế... Tuy nhiên, tác động lớn nhất vẫn là việc thông tuyến huyện BHYT. Vì ngoài những tác động tích cực của thông tuyến BHYT mang lại, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT có thể khám, chữa bệnh cùng tuyến huyện ở bất cứ đâu thì việc thông tuyến cũng có một số tác động tới công tác quản lý quỹ BHYT.

Khó quản lý quỹ khi thông tuyến

Bác sĩ ở Trung tâm y tế huyện Trảng Bom khám bệnh cho một bệnh nhân.

Từ ngày 1-1-2016 chính thức thông tuyến huyện BHYT, nhưng đến nay phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám, chữa bệnh vẫn chưa hoàn thiện, dù các cơ sở khám, chữa bệnh có đưa số liệu qua hệ thống dữ liệu liên thông nhưng vẫn còn chậm. Vì vậy, hiện vẫn chưa có công cụ để quản lý việc người bệnh đi khám chữa bệnh nhiều lần trong một ngày, trong một tuần tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau nên rất khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.

Ngoài ra, việc thông tuyến huyện BHYT cũng khiến một số bệnh viện tư nhân có số lượt khám, chữa bệnh đa tuyến tăng mạnh, như: Bệnh viện quốc tế chấn thương chỉnh hình Sài gòn - Đồng Nai, Bệnh viện quốc tế Đồng Nai, Bệnh viện đa khoa Tâm Hồng Phước. Giám đốc một bệnh viện tư nhân ở TP.Biên Hòa cho biết từ khi thông tuyến huyện BHYT, số lượng bệnh nhân từ các nơi khác đến khám, chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tăng gấp đôi. Nếu bệnh nhân muốn làm các cận lâm sàng, các xét nghiệm, chụp CT, chụp MRI mà không đáp ứng yêu cầu thì họ sẽ không đến với bệnh viện, còn nếu làm thì sẽ bị vượt trần, vượt quỹ BHYT.

Hiện nay, trước chính sách thông tuyến BHYT tuyến huyện, có bệnh viện tư nhân đã có chính sách thu hút bệnh nhân từ các tỉnh khác đến khám, chữa bệnh, như: phát cơm và nước suối miễn phí. Theo bà Lê Ngọc Mai, đối với các cơ sở khám, chữa bệnh có chi phí khám, chữa bệnh tăng cao so với cùng kỳ năm 2015, nhất là các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, Bảo hiểm xã hội tỉnh đang xác minh, nếu có sự thu hút bệnh nhân không đúng quy định sẽ dừng ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT và chuyển hồ sơ sang cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định.

Như vậy, trước thực trạng quỹ BHYT tăng ở nhiều cơ sở khám, chữa bệnh trong tỉnh, cần thiết phải có những giải pháp đồng bộ, quyết liệt nhằm không để xảy ra tình trạng âm quỹ BHYT như một số địa phương khác trong cả nước. Do đó, việc siết chặt quản lý quỹ BHYT là cần thiết nhưng phải làm sao để không ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT.

Đặng Ngọc